各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，机关各处室、所属各单位：

现将《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

内蒙古自治区医疗保障局

2025年6月3日

（此件公开发布）

内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准

第一章 总则

第一条为规范内蒙古自治区各级医疗保障行政部门依法行使基金监督管理领域行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规范及《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，结合自治区医疗保障执法实际，制定本基准。

第二条医疗保障基金监管行政处罚裁量基准是指医疗保障行政部门在依法开展医疗保障基金使用监督管理时，在法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反行政管理秩序的行为，确定是否处罚、作出何种类别和幅度的处罚及其具体适用情形的细化、量化标准。

第三条自治区各级医疗保障行政部门在实施行政处罚，行使裁量权时，适用本行政处罚裁量基准（以下简称裁量基准）。

法律规范或国务院、国家医疗保障局、自治区人民政府行政规范性文件对裁量基准另有规定的，从其规定。

第四条 行政处罚裁量基准工作应当坚持中国共产党的领导，以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的原则，以事实为依据，以法律为准绳，程序合法，综合裁量。

第五条 自治区各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权时，应当综合考虑违法行为相关因素进行裁量：

（一）当事人主观是否故意；

（二）违法行为危害后果的严重程度；

（三）初次违法还是多次违法；

（四）违法行为侵犯的对象和持续时间的长短；

（五）违法行为涉及数量、金额；

（六）当事人的悔过表现、采取的措施及改正效果；

（七）ld体育中国官方网站、标准是否变化；

（八）其他应当考虑的情节或裁量因素。

第二章 裁量规则

第六条 自治区各级医疗保障行政部门作出处罚决定时，可在相应的幅度范围内参照本规则，据以作出不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚和从重处罚的决定。

第七条 本裁量基准所称不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚是指：

（一）不予处罚，是指因法定原因对特定违法行为不给予行政处罚；

（二）减轻处罚，是指适用法定行政处罚最低限度以下的处罚种类或处罚幅度。包括在违法行为应当受到的一种或者几种处罚种类之外选择更轻的处罚种类，或者在应当并处时不并处；也包括在法定最低罚款限值以下确定罚款数额（倍数）；

（三）从轻处罚，是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较轻、较少的处罚种类或者较低的处罚幅度；

（四）一般处罚，是指适用法定处罚种类和处罚幅度中间值的行政处罚；

（五）从重处罚，是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较重、较多的处罚种类或者较高的处罚幅度。

第八条 有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门应当不予处罚：

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法事实不清，证据不足的；

（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

第九条 有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十条有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十一条有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门应当从重处罚：

（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；

（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十二条本裁量基准提出的从轻处罚、从重处罚，除法律、法规、规章另有规定外，罚款的数额按照以下标准确定：

（一）罚款为一定幅度的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；

（二）罚款为一定倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

第十三条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十四条给予减轻处罚的，必须经法制审核通过，罚款额度原则上不得低于违规使用医保基金数额的50%。

第三章 裁量幅度

第十五条医疗保障经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《基金监管条例》）第三十七条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。

（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；

（二）一般处罚的，处骗取金额3.5倍罚款；

（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款。

第十六条定点医药机构违反《基金监管条例》第三十八条规定、未发现以骗取医保基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额。

（一）定点医药机构违反《基金监管条例》第三十八条中（一）（二）（三）项规定的，同时具备初次违法，且医保基金损失在3000元（含）以下；及时改正并退还损失医保基金；积极配合检查，或主动供述医保部门尚未掌握的其他有效线索问题三项适用条件，应当首违免罚。

（二）从轻处罚的，处损失金额1倍以上1.5倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

（三）一般处罚的，处损失金额1.5倍罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

（四）从重处罚的，处损失金额1.5倍以上（不含１.5倍）2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

第十七条定点医药机构违反《基金监管条例》第三十九条规定且拒不改正的，仅具有一项情形，可以从轻处罚；同时具有3项以上情形，可以从重处罚；并按照以下裁量基准确定罚款数额。

（一）从轻处罚的，处1万元以上3万元以下罚款；

（二）一般处罚的，处3万元罚款；

（三）从重处罚的，处3万元以上（不含3万元）5万元以下罚款。

第十八条定点医药机构违反《基金监管条例》第四十条规定，以及违反《基金监管条例》第三十八条且以骗取医疗保障基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额和暂停服务协议时间。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。

（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；

（二）一般处罚的，处骗取金额3.5倍罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；

（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

第十九条个人违反《基金监管条例》第四十一条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。

（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；

（二）一般处罚的，处骗取金额3.5倍罚款；

（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上(不含3.5倍)5倍以下罚款。

第二十条个人违反《基金监管条例》第四十一条中（一）（二）项规定的，未发现以骗取医保基金为目的，同时具备初次违法，且医保基金损失在200元（含）以下；及时改正并退回损失医保基金；积极配合检查，或主动供述医保部门尚未掌握的其他有效线索问题三项适用条件，应当首违免罚。

第四章 适用程序

第二十一条医疗保障行政部门应当充分听取当事人关于行政处罚裁量的陈述和申辩。对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由成立的，应当采纳。

第二十二条《基金监管条例》以及其他由法律规范明确规定以“拒不改正”作为行政处罚前提条件的，医疗保障行政部门必须先书面责令当事人限期改正。

责令当事人改正的，应当提出具体改正意见。责令当事人限期改正的期限应当根据实际情况合理确定，除法律规范、国家或自治区人民政府文件另有规定外，责令改正的期限原则上不超过30日。

责令改正的期限届满后，经复查发现未予整改或者拒不改正且行为查实认定为违法的，行政处罚时可根据实际情况适用本裁量基准第十一条第（二）项规定。

第二十三条医疗保障行政部门在制作案件调查终结报告、听证报告、行政处罚告知书、行政处罚决定书或者其他行政决定性质的文书时，应当说明相应的事实、理由和依据。

第二十四条医疗保障行政部门对案件进行法制审核和集体讨论时，应当对案件承办机构行政处罚裁量权行使情况进行审查，并提出意见。

第二十五条违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移送司法机关，不得以行政处罚代替刑事责任。

第二十六条医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；

（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的；

（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的；

（四）其他滥用行政处罚裁量权情形的。

第五章 裁量监督

第二十七条自治区各级医疗保障行政部门通过以下方式加强对行使裁量权情况的监督：

（一）行政处罚集体讨论；

（二）行政处罚决定法制审核；

（三）行政执法评议考核；

（四）行政处罚案卷评查；

（五）办理行政执法投诉举报；

（六）行政处罚结果公开；

（七）法律、法规和规章规定的其他方式。

上级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十八条医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第六章 附则

第二十九条法律、法规、规章对违法行为的处罚种类、幅度等作出新的规定的，自治区医疗保障局适时对裁量基准进行修订和完善。

第三十条法律、法规、规章或国家医疗保障局、ld体育中国官方网站对行政处罚裁量基准另有规定的，适用其规定。

第三十一条本裁量基准所称“以上”除在文中特别注明的以外均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数。

第三十二条本裁量基准不得单独作为行政文书直接引用的法律依据。

第三十三条本裁量基准由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第三十四条本裁量基准自印发之日起执行。《规范内蒙古自治区医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法（暂行）》（内医保发〔2021〕33 号）同步废止。

附件：内蒙古自治区医疗保障领域违法行为“首违免罚”清单